一、事故現場勘查情況
事故發生點位于江蘇外場地作業區66號單樁集成套籠（立式）外作業平臺。66號套籠外作業平臺距地面高18.52米，套籠直徑7.50米，02孔洞長3167毫米，寬1113毫米。66號單樁集成套籠南側為36號單樁集成套籠（立式）；東側為軌道、油漆庫；北側、西側為單樁集成套籠（臥式）。
墜落地面的鋼格柵板呈長方形，材質為鍍鋅鑄鋼（Q235B），重量為149.8千克，實測長度3318毫米，寬度1285毫米；該鋼格柵板缺一長方形角（長445毫米、寬180毫米）。該鋼格柵板實測長度比設計長度3365毫米少47毫米，不符合《鋼格柵板及配套第1部分：鋼格柵板》（YB/T4001.1-2007）第7.1條要求（注：7.1鋼格柵板長度的允許偏差為-5~0毫米，寬度的允許偏差為±5毫米）和《套籠、平臺制作圖集》設計說明要求（注：設計說明第5條，主套籠構件安裝偏差應控制在不超過20毫米）。墜落鋼格柵板橫桿上有3處安全帶掛鉤掛扣導致變形痕跡。
二、事故發生經過
2021年4月28日，安裝公司生產部一隊裝配班組班組長王某安排該班組姜某、佟某、劉某、鞠某4名裝配工安裝66號單機集成套籠外平臺鋼格柵板，其中姜某負責牽頭。9時左右，王某安排姜某負責對鋼格柵板進行分類，并對吊裝作業進行監護，佟某、劉某、鞠某3人負責在66號套籠上面安裝鋼格柵板。安裝過程中，姜某打電話告訴王某少一塊鋼格柵板（該鋼格柵板應鋪裝在02孔洞，曾于2020年12月預裝后拆除，由該班組自行存放），然后王某就去鋼格柵板堆放點尋找，但未能發現02孔洞鋼格柵板。王某發現堆放點有一塊缺了一個角的鋼格柵板與原02孔洞鋼格柵板的尺寸相近，遂將該鋼格柵板運到現場。約11時30分，通過吊車將這塊鋼格柵板吊上了套籠頂部，放在安裝位置西側已鋪好的鋼格柵板上，準備將該鋼格柵板修補好后再安裝到指定位置。
中午12時20分許，該班組佟某、劉某、姜某等3人準備作業工具、鞠某制作接地線完畢后，4人先后至66號套籠上進行作業（無監護人員）。15時許，天氣發生短時降雨，佟某等4人到套籠下避雨，雨停后天氣晴朗，佟某等4人繼續回到套籠上作業。約17時，鞠某去庫房領取固定鋼格柵板的U型鉤，佟某等3人繼續在66號套籠上作業，此后佟某等3人將穿戴在身上的安全帶的掛鉤分別掛扣在該缺角鋼格柵板的不同部位，將安全帶作為牽引繩對鋼格柵板實施拖移作業。17時20分許，在拖移該鋼格柵板過程中，姜某不慎從套籠02孔洞（見圖，該孔洞未設置臨邊防護）墜落，鋼格柵板跟著掉落，帶動佟某、劉某2人墜落。
現場工人鞠某領取U型鉤后，在返回到66號套籠作業現場的途中目睹了事故發生，立即于17時22分撥打了120急救電話。17時50分左右，急救中心救護車抵達現場，經現場檢查確認姜某已死亡，傷者佟某和劉某被送往醫院救治，2人因搶救無效死亡。
三、直接原因
作業人員在距離地面18.52米高處的套籠處作業平臺，違章使用安全帶掛鉤掛扣在需移動裝配的鋼格柵板上，實施拖移作業，未采取防墜落措施，導致三人先后從無臨邊防護的孔洞中墜落，造成事故發生。
四、間接原因
1、安裝公司安全生產主體責任未落實到位，是這起事故的主要原因。
（1）違規組織高處作業。
安排無高處作業證人員在18.52米高處從事套籠外平臺鋼格柵板安裝作業；作業前未編制作業方案、安全防范措施和應急處置方案；未確認現場作業安全條件；未對作業人員進行安全技術交底；沒有明確專人在現場對高處作業進行統一指揮監督，現場監護不到位。
（2）質量管理存在漏洞。未嚴格執行質量管理相關規定，將長度偏差不符合規定要求且缺角的鋼格柵板吊至現場進行安裝作業，缺乏過程控制，增加了高風險的高處作業工作內容和工作量。
（3）安全生產風險危害因素辨識不全面。
（4）勞動用工違法。在企業定員定崗、勞動組織過程中存在違法行為，無固定作業人員，以工程外包的名義大量使用被派遣勞動者，企業全員安全生產責任制不能有效落實到位。
（5）安全教育培訓流于形式。
2、安裝公司安全生產主體責任不落實，違規開展勞務派遣業務，是這起事故的次要原因。未經行政許可擅自開展勞務派遣業務，以工程承包的名義違規向公司派遣生產作業人員；未制定安全生產規章制度，安全生產管理缺失，未對被派遣的生產作業人員進行安全生產教育和培訓。該公司無建筑施工資質、無安全生產許可證、無勞務派遣業務經營資質。
3、屬地政府及相關部門監督管理職責落實不力。
